LIỆU PHÁP TIÊM COLLAGEN TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CỘT SỐNG THẮT LƯNG – NGHIÊN CỨU SƠ BỘ LIỆU ĐƯỜNG TIÊM CÓ ẢNH HƯỞNG ĐẾN HIỆU QUẢ?

LIỆU PHÁP TIÊM COLLAGEN TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CỘT SỐNG THẮT LƯNG – NGHIÊN CỨU SƠ BỘ LIỆU ĐƯỜNG TIÊM CÓ ẢNH HƯỞNG ĐẾN HIỆU QUẢ?

TÓM TẮT

Tổng quan: So sánh hiệu quả của 3 kĩ thuật tiêm collagen trong điều trị đau thắt lưng (low back pain)

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Trong nghiên cứu ngẫu nhiên tương lai này, 30 bệnh nhân mắc bệnh lý vùng đốt sống được chia thành 3 nhóm: tiêm dưới da (nhóm A, n=10), tiêm quanh rễ (Nhóm B, n = 10), Tiêm ngoài màng cứng (nhóm C, n=10). Các nhóm này đều được tiêm Collagen 1 lần 1 tuần ( tổng cộng 4 lần). Các thang điểm đánh giá bao gồm tháng điểm đánh giá mức độ đau (VAS) (0-10), thang điểm Owestry (0-50), Thang điểm Laitinen (0-16), đánh giá tư thế 1 chân (OLST) – thời gian khởi phát đau ở chân hỗ trợ. Bệnh nhân được đánh giá ở thời điểm đầu của đợt điều trị (W0), kết thúc điều trị (W1) và 1 tháng sau điều trị (W2).

Hiệu quả: Sự cải thiện có thể quan sát được ở cả ba kĩ thuật tiêm collagen. Sự khác biệt quna trọng tối thiểu trên lâm sàng (MID) được ghi tại ở 3 điểm của thang điểm VAS: 44% bệnh nhân của nhóm A, 40% bệnh nhân của nhóm B, và 60% bệnh nhân của nhóm C. MID đối với thang điểm Owestry, được xác định tại 10 điểm đạt 56%, 50%, và 20% bệnh nhân tương ứng, trong khi MID đối với thang điểm Laitinen, được xác định tại 4 điểm đạt 56%, 30% và 40% bệnh nhân tương ứng. Chỉ có tất cả các bệnh nhân được điều trị ở nhóm A đạt được giá trị tham chiếu là 30s đối với OLST.

Kết luận: Tiêm dưới da collagen mang lại hiệu quả tương tự với tiêm quanh rễ và tiêm ngoài màng cứng trong điều trị đau thắt lưng.

Tổng quan:

Đau thắt lưng là bệnh lý là 1 trong 10 bệnh lý phổ biến ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Theo đánh giá của WHO, 60 – 70% dân số ở các nước phát triển với tỷ lệ mắc hàng năm là 15 – 45 % ở người trưởng thành [1].

Cơ chế của đau lưng rất phức tạp. Các xuất phát điểm của đau được biết đến bởi sự bảo tồn thụ thể đau được tìm thấy ở đĩa đệm, màng cứng, diện khớp và mô mềm cạnh sống. Các con đường dẫn truyền cảm giác đau cũng được biết đến, tuy nhiên các cơ chế xử lý nhiễu của tín hiệu đau ở hạch gốc, tủy sống và trung tâm não vẫn còn là chủ đề của các nghiên cứu chuyên sâu.[2]

Kinh nghiệm về sử dụng thuốc giảm đau trong các nghiên cứu về sử dụng thuốc tổng hợp, được minh họa bằng thuốc gây tê tại chỗ và steroid, dẫn chúng ta đến một tư duy tuyến tính – độ chính xác của việc tiếp cận các xuất phát điểm của đau và liều lượng được xác định nghiêm ngặt là điều kiện tiên quyết cho hiệu quả điều trị và tác dụng chữa bệnh.[3]

Đối với collagen, mô hình này không còn quá rõ ràng vì kinh nghiệm lâm sàng cho thấy, nhiều bệnh nhân có được kết quả ngoạn mục ngay cả khi tiêm collagen ở vùng cột sống thắt lưng, tức là cách xa các điểm đau chính. Thậm chí ở những trường hợp bị thoái hóa, báo cáo còn cho thấy các hiệu quả chức năng như phục hồi tư thế đứng, tăng độ linh hoạt và cải thiện vận động toàn thể. Điều này cho thấy rằng collagen không chỉ là một loại thuốc thông thường tác động lên 1 thụ thể đặc hiệu, theo cách bổ sung, tạo ra hiệu quả điều trị tỷ lệ thuận với liều và vị trí, mà còn là một hoạt chất sinh học kích hoạt một quá trình sửa chữa. Ứng dụng của liệu pháp tiêm collagen trong điều trị đau thắt lưng được  ủng hộ bởi các luận điểm sau:

  • Qúa trình viêm liên quan đến các rối loạn gây bệnh thường dẫn đến sự tăng thoái hóa sinh học collagen, sự cung cấp collagen ngoại sinh sẽ làm giảm sự cân bằng tiêu cực giữa sản xuất và thoái hóa sinh học collagen.
  • Collagen đóng vai trò như một giàn dáo sinh học cho sự di chuyển của các tế bào sửa chữa – tái tạo mô ( bạch cầu đơn nhân, bạch cầu, đại thực bào, nguyên bào sợi).
  • Collagen có tác dụng chống co thắt và chống phù (thông qua hiệu ứng rào cản)
  • Collagen ngoại sinh cung cấp chất nền cho sự sản xuất chuỗi collagen mới và do đó, một mặt, góp phần ổn định cấu trúc vỏ và dây chằng, mặt khác, cải thiện khả năng di chuyển thông qua việc tái tổ chức mô liên kết. [4,5,6]

Mục đích của nghiên cứu là để xác định liệu tiêm collagen tại các vị trí gần với xuất phát điểm của đau ( cạnh sống, ngoài màng cứng) có cải thiện hiệu quả so với tiêm dưới da với cùng một lượng thuốc hay không.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

Đây là một nghiên cứu mở, đơn trung tâm, ngẫu nhiên và mang tính tương lai

Tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh nhân trưởng thành, các dấu hiệu và triệu chứng dương tính khi khám lâm sàng, thoái hóa cột sống thắt lưng với hẹp đốt sống được xác nhận bằng X-quang hoặc MRI, và không được điều trị bằng liệu pháp nào khác trong 6 tuần trước đó.

Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh hệ thống (viêm, nhiễm trùng, khối u), vết thương mới, suy nhược do phẫu thuật hoặc nguyên nhân thần kinh.

Bệnh nhân được phân thành 3 nhóm ngẫu nhiên bằng máy tính và được tiêm collagen bằng các kĩ thuật khác nhau bởi cùng một người.

Nhóm A được tiêm dưới da tại nhiều điểm ở khớp cột sống

Nhóm B được tiêm quanh rễ dưới hướng dẫn siêu âm bằng kỹ thuật in – plane

Nhóm C được tiêm ngoài màng cứng dưới hướng dẫn siêu âm

Một collagen mix được sử dụng bao gồm 1 ống MD – LUMBAR và 2 ống MD – NEURAL. Với những bệnh nhân bị cả 2 bên, collagen được sử dụng ở cả 2 bên cho cả nhóm A và B.

Tần suất: 1 lần/tuần ( tổng cộng 4 lần)

Thời điểm đánh giá: W0 (trước khi điều trị), W1( kết thúc điều trị – sau 4 tuần), W2 ( 1 Tháng sau khi điều trị).

Phương tiện đánh giá: thang điểm VAS đánh giá mức độ đau (0 – 10), Bộ câu hỏi Owestry (0-50) và Laitinen (0-16) được hoàn thành bởi bệnh nhân, Test tư thế 1 chân (OSLT) (0-30s) với sự đánh giá luôn được thực hiện bởi cùng một người.

Thống kê mô tả (trung bình, độ lệch chuẩn, tần số) đã được tính toán trong thống kê StatsDirect phiên bản phần mềm 2.8.0. Đánh giá hiệu quả điều trị được dựa trên giá trị của sự khác biệt quan trọng tối thiểu (MID). Ngưỡng MID được giả định ở 3 điểm cho thang đo VAS, 10 điểm cho thang đo Oswestry, 4 điểm cho thang đo Laitinen. Đối với thử nghiệm OLST, thời gian ≥30 giây đã được sử dụng làm giá trị tham chiếu cho biết điều kiện bình thường

Mỗi bệnh nhân đủ điều kiện tham gia nghiên cứu đều nhận được thông tin bằng văn bản rất chính xác về mục đích, kỹ thuật tiêm và nguy cơ biến chứng có thể xảy ra.Văn bản đồng ý tham gia nghiên cứu nhận được từ mỗi bệnh nhân và sự bảo vệ dữ liệu cá nhân được đảm bảo.

Hiệu quả

Tổng cộng 30 bệnh nhân tham gia nghiên cứu (19 nữ, tuổi trung bình 62.6) từ tháng 5 đến tháng 7/2019. Thời gian mắc bệnh trung bình là 11.7 tuần (1 – 52 tuần). Các nhóm tương tự nhau ngoại trừ thời gian mắc bệnh (nhóm A trung bình 6.3 tuần, nhóm C trung bình 16.6 tuần). Các đặc điểm chi tiết của nhóm nghiên cứu được trình bày ở bảng sau:

Bảng 1: Đặc điểm của nhóm nghiên cứu

Tỷ lệ bệnh nhân đạt được ngưỡng MID được so sánh giữa các nhóm. Tỷ lệ cao nhất của sự thay đổi MID đối với thang điểm VAS thấy được ở nhóm C (60%), trong khi tỷ lệ cao nhất của sự thay đổi MID đối với thang điểm Owestry và Laitinen thấy được ở nhóm A (56%).

Đối với test chức năng OLST, sô bệnh nhân không đạt giá trị OLST tham chiếu (≤30s) tại lần đánh giá thứ 2 được ghi lại đối với mỗ nhóm (Fig.5).

Không có bất kỳ tác dụng phụ nào của collagen được ghi nhận ở cả 3 nhóm. Có 2 ca bị đâu đầu sau chọc thủng màng cứng nhẹ ở nhóm tiêm ngoài màng cứng và 1 ca đau tăng vào khoảng thời gian giữa lần thứ 2 và thứ 3 của liệu trình điều trị sau đó lại giảm.

Fig.1: Điểm VAS trung bình mỗi lần đánh giá

Fig 2: Điểm Owestry trung bình mỗi lần đánh giá

Fig.3: Điểm bộ câu hỏi Laitinen trung bình mỗi lần đánh giá

Fig4: Tỷ lệ bệnh nhân đạt được sự khác biệt quan trọng tối thiểu trên lâm sàng (MID) của từng nhóm

Bàn luận:

Sự cải thiện có thể quan sát thấy ở cả 3 nhóm được sử dụng liệu pháp tiêm collagen. Tỷ lệ cao nhất bệnh nhân đạt được sự khác biệt quan trọng tối thiểu trên lâm sàng đối với thang điểm Owestry và Laitinen được ghi nhận ở nhóm tiêm dưới da, và thang điểm VAS là nhóm tiêm ngoài màng cứng.

Fig.5: Tỷ lệ bệnh nhân không đạt OLST ≤ 30s tại thời điểm đánh giá W0 và W2

Ưu điểm của nghiên cứu là ngẫu nhiên và có bản chất tương lai. Tuy nhiên, cơ mẫu nhỏ cũng mang lại những hạn chế nhất định. Các phân tích thống kê cổ điển đã bị bỏ qua để tính toán tỷ lệ phần tram bệnh nhân đạt MID giữa các thời điểm đánh giá. Đây nên được coi là một nghiên cứu sơ bộ và có thể trở thành tiền đề cho những ước tính cỡ mẫu trước khi thực hiện một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên cốt lõi để đánh giá hiệu quả của liệu pháp collagen.

Không có quá nhiều tài liệu tham khảo đối với các nghiên cứu ngẫu nhiên liên quan đến liệu pháp tiêm collagen. Có một vài nghiên cứu quan sát với cỡ mẫu nhỏ và các nghiên cứu so sánh. Pavelka et al. đã so sánh hiệu quả của tiêm dưới da một hỗn hợp bao gồm MD – Lumbar, MD – Muscle và MD – Neural với mesocain trong một nhóm 48 bệnh nhân, đạt được hiệu quả tương đương trong thời gian theo dõi 5 tuần. Tác giả cũng nhấn mạnh tính an toàn của các chế phẩm. [10,11]

Liệu pháp tiêm collagen còn được có mục đích hoàn toàn khác trong điều trị thử nghiệm đau thắt lưng với hy vọng khôi phục lại khung cấu trúc của vòng xơ đĩa đệm, tuy nhiên những nghiên cứu này chưa vượt qua được giai đoạn thử nghiệm trên động vật và trong vòng thí nghiệm.[12,13]

Tuy nhiên, theo sự hiểu biết của tôi, chưa có bất kỳ một ấn phẩm nào báo cáo về việc sử dụng collagen trong tiêm quanh rễ và tiêm ngoài màng cứng như một lựa chọn trong điều trị bảo tồn đau thắt lưng. Sự lý giải về cơ chế hoạt động của collagen nên trở thành chủ đề cho những nghiên cứu xa hơn vì đây là một lựa chọn thú vị đối với điều trị đau thắt lưng.

Kết luận:

  1. Liệu pháp tiêm collagen cho thấy được tính an toàn
  2. Liên quan đến đường tiêm, tiêm collagen cạnh sống cho thấy hiệu quả giảm đau và cải thiện vận động ở bệnh nhân hẹp ống sống thắt lưng trong thời gian ngắn.
  3. Collagen tiêm dưới da dường như xem như là một lựa chọn điều trị ở bệnh nhân hẹp ống sống trong quá trình thoái hóa cột sống thắt lưng, cho thấy hiệu quả giảm đau và cải thiện chức năng không kém so với tiêm quanh rễ và ngoài màng cứng, không có rủi ro liên quan đến kỹ thuật tiêm.
  4. Do quy mô hạn chế của nhóm nghiên cứu, những kết quả này nên được coi là sơ bộ. Họ yêu cầu xác nhận trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với các nhóm bệnh nhân lớn hơn.

Tài liệu tham khảo:

1. Kaplan W, Wirtz JV, Matel -Teeuwisse A, et al. Priority Medicines for Europe and the 2013 update. WHO 2013; 6(24): 165-8. https://www.who.int/medicines/areas/priority_medicines/MasterDocJune28_FINAL_Web.pdf [cytowane 4. 11.19]
2. Dobrogowski J, Zajączkowska R, Dutka J, Wordliczek J. Patofizjologia i klasyfikacja bólu, Polski Przegląd Neurologiczny 2011; 7(1): 20-30.
3. Bogduk N, redd. Practice Guidelines for Spinal Diagnostic and Treatment Procedures (Second Edition). International Spine Intervention Society 2013: 419-25.
4. Chu G, Shi C, Lin J, et al. Biomechanics in Annulus Fibrosus Degeneration and Regeneration. Adv Exp Med Biol 2018; 1078:409-20.
5. Milani L. A new and refined injectable treatment for musculoskeletal disorders. Bioscaffold properties of collagen and its clinical use. Physiological Regulating Medicine 2010; 1: 3-15.
6. Czarnocki Ł, Dębiński M, Sasinowski T, Runo E, Deszczyński J. Kolagen w iniekcjach jako alternatywna forma terapiischorzeń narządu ruchu. Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol. 2017; 82(6): 221-4.
7. Miekisiak G, Kollataj M, Dobrogowski J, et al. Validation and cross-cultural adaptation of the Polish version of the Oswestry Disability Index. Spine (Phila Pa 1976) 2013; 38(4): E237-43.
8. Ostelo RW, de Vet HC. Clinically important outcomes in low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2005; 19(4): 593-607.
9. Huxtable RE, Ackland TR, Janes GC, Ebert JR. Clinical outcomes and frontal plane two-dimensional biomechanics during the 30-second single leg stance test in patients before and after hip abductor tendon reconstructive surgery. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2017; 46: 57-63.
10. Pavelka K, Svobodová R, Jarošovái. H. MD-Lumbar, MD-Muscle and MD-Neural in the treatment of low back pain. Phy – siological Regulating Medicine 2012; 3-6.
11. Pavelka K, Jarosova H, Sleglova O, et al. Chronic Low Back Pain: Current Pharmacotherapeutic Therapies and a New Biolo – gical Approach. Curr Med Chem 2019; 26(6): 1019-26.
12. Tsaryk R, Gloria A, Russo T, et al. Collagen-low molecular weight hyaluronic acid semi-interpenetrating network loaded with gelatin microspheres for cell and growth factor delivery for nucleus pulposus regeneration. ActaBiomater 2015; 20: 10-21.
13. Pennicooke B, Hussain I, Berlin C, et al. Annulus Fibrosus Repair Using High-Density Collagen Gel: An In Vivo Ovine Mo – del. Spine (Phila Pa 1976) 2018; 43(4): 208-15.