TÓM TẮT
Collagen là protein cấu trúc chính của tế bào được tìm thấy trong các mô liên kết và mô xương (bone tissue) của phần lớn động vật. Khi con người bước vào độ tuổi 50, sự tổng hợp collagen bắt đầu giảm đi kèm với hậu quả là sự thoái hóa sụn và gân (tendon) cùng sự phát triển không thể tránh được của viêm khớp và viêm gân. Các tình trạng thoái hóa này rất phổ biến và dẫn đến các triệu trứng như đau hay cứng khớp, vì vậy nhu cầu cấp thiết là tìm ra một công cụ vừa giúp nguời bệnh làm chậm lại quá trình thoái hoá vừa đem lại sự phục hồi (induce regression).
Nghiên cứu lâm sàng này được thực hiện trên 257 bệnh nhân mắc các hội chứng khớp và gân (hội chứng impingement, đau vai, thoái hóa khớp háng, thoái hóa khớp gối, thoái hóa khớp ngón tay, đau gân achille) có triệu chứng trên lâm sàng như đau, cứng khớp. Tất cả đều được điều trị tại chỗ bằng liệu pháp tiêm Guna Collagen Medical Devices.
Dữ liệu thu được thông qua thang điểm tự đánh giá, được công nhận bởi WHO và kết quả cho thấy rằng sản phẩm MD Guna Collagen có thể đóng góp hữu ích trong việc ngăn chặn các vấn đề liên quan đến thoái hóa khớp.
GIỚI THIỆU
Collagen là một glycoprotein đặc trưng bởi cấu trúc trong đó các đơn vị cơ bản đơn giản được lặp lại: các phân tử collagen sắp xếp lại với nhau thành sợi collagen – một nhóm các phân tử chồng lên nhau ở ¼ chiều dài của nó.
Cấu trúc này được ví như một bức tường với các viên gạch được đặt so le nhau để có thể chống đỡ dưới tác dụng của cả lực tiếp tuyến và lực vuông góc. Sự sắp xếp đặc biệt này mang đến cho collagen tính đàn hồi, độ dẻo dai, chịu lực và khả năng cuộn xoắn (hình 1).
Hình 1: Cấu trúc của collagen
Về mặt chức năng, khớp sẽ có 2 tính chất mâu thuẫn với nhau: ổn định và di động.
Hệ thống ổn định khớp bao gồm những cấu trúc liên quan đến thành phần ngoại bào và nội bào, collagen có mặt ở cả hai cấu trúc này.
Thành phần ngoại bào gồm có dây chằng, bao khớp, gân và cơ. Thành phần nội bào được hình thành bởi dây chằng (chỉ dành cho khớp gối và khớp háng) và sụn khớp.
Một trong những nguyên nhân quan trọng nhất gây đau khớp là sự lỏng lẻo của các cấu trúc trong và ngoài khớp, các hệ thống ngăn chặn sự lỏng lẻo này giúp tăng động khớp, đặc biệt là các khớp di chuyển không theo hướng và góc độ sinh lý bình thường của cơ thể. Một mặt, tình trạng này dẫn đến sự hư hỏng sớm của bản thân hệ thống này; mặt khác đây là nguyên nhân của sụn thoái hóa tiến triển.
Sự hỗ trợ cơ học của collagen tạo nên một giàn giáo sinh học hiệu quả.
Ở người, quá trình tổng hợp sinh học của collagen bắt đầu suy giảm từ 55 – 60 tuổi (hình 3).
Hình 3: Mối liên quan giữa sinh tổng hợp Collagen, Proteoglycans và Elastin và độ tuổi.
Bắt đầu từ độ tuổi này, cấu trúc sụn khớp xuống cấp cả về chất và lượng. Điển hình hơn, ở hệ thống xương khớp, bề mặt sụn bắt đầu mỏng hơn và thoái hóa dẫn đến viêm xương khớp, trong khi đó hệ thống gân và dây chằng trở nên kém đàn hồi hơn, tiến triển đến viêm gân ở các mức độ khác nhau. Thông thường trong các bệnh lý cơ xương khớp, các bằng chứng chẩn đoán (X- quang, siêu âm,…) không thể hiện rõ trên lâm sàng.
Thoái hóa khớp sinh lý không gây ra bất kỳ một biểu hiện lâm sàng nào mà thường tình cờ quan sát được trong các nghiên cứu hình ảnh vì những nguyên nhân khác. Tuy nhiên, hoái hóa khớp bệnh lý thường có những triệu chứng khởi phát đặc trưng, như là cứng hay đau khớp. Gai xương là sự tăng sinh hình mỏ hoặc mào không đều đặn ở vùng lân cận khớp, bị ảnh hưởng bởi một số quá trình bệnh lý, nhưng trên hết là sự hiện diện của viêm xương khớp. Sự xuất hiện của chúng liên quan đến rất nhiều hội chứng đa dạng biểu hiện bởi sự hạn chế chuyển động của khớp, khả năng chịu nén và kích ứng của cấu trúc cạnh khớp, đặc biệt là các nhánh thần kinh và gân bị chèn. Gai xương là sự tăng diện tích bề mặt của đầu khớp xương bị tổn thương do quá trình thoái hóa khớp, trong quá trình ổn định khớp. (hình 4)
Hình 4: (1) Hình ảnh trên X – quang cột sống L – S của một bệnh nhân bị đau thắt lưng trầm trọng không có sự thay đổi sụn khớp
(2) Hình ảnh trên X – quang cột sống L – S với dấu hiệu thoái hóa khớp trầm trọng
(3) Một bệnh nhân gai xương không có triệu chứng
Thêm vào đó, các nghiên cứu trên siêu âm và MRI thường cho thấy sự phá hủy toàn bộ hoặc đa phần gân, mặc dù triệu chứng ít hoặc hầu như không xuất hiện. Ngược lại, trong những trường hợp khác, gân còn nguyên vẹn nhưng bệnh nhân lại đau nặng và suy chức năng.
Quá trình viêm sẽ bắt đầu quá trình sửa chữa, mô sẹo hình thành là một mô liên kết không có tính đàn hồi và chịu nén như các sợi gân bình thường. Điều này khiến cấu trúc dễ bị rách một phần hoặc toàn bộ (tear). Do đó, quá trình viêm gân hay dây chằng nên được giám sát chặt chẽ và giải quyết ngay khi có thể.
Trên cơ sở kinh nghiệm, chúng tôi có thể khẳng định chắc chắn rằng bằng chứng lâm sàng và chẩn đoán không phải lúc nào cũng nhất quán. Ở Italia, viêm xương khớp chiếm tới 72,6% tất cả các bệnh lý cơ xương khớp và gây ra 70% các ca đau mạn tính. Các phương pháp trị liệu bệnh lý viêm xương khớp và bệnh lý gân có thể chia thành nhiều loại:
- Giáo dục
- Dùng thuốc
- Phục hồi chức năng
- Phẫu thuật
Biện pháp giáo dục bao gồm cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân: tăng cường sức khỏe, sử dụng nẹp ở vị trí cần thiết và giảm cân được đánh giá cao.
Những chế phẩm thuốc thông thường được sử dụng để điều trị bệnh lý viêm xương khớp và bệnh lý gân (NSAIDS, Coxibs, Paracetamol, Steroids và Opioids) thường có tác dụng cải thiện triệu chứng và được sử dụng cả ở mức độ toàn thân và tại chỗ (ví dụ tiêm steroid nội khớp). Hoặc một số loại thuốc được cho là có tác dụng bảo vệ sụn, đồng thời cải thiện các triệu chứng đặc trưng của viêm khớp như trì hoãn sự thu hẹp không gian khớp tiến triển như Glucosamine sulfate, Chondroitin Sulfate và Hyaluronic acid. Tiêm nội khớp Hyaluronic acid tại chỗ làm tăng hiệu quả của nó. Phương pháp này được xem như là “visco – supplementation” chỉ có tác dụng bôi trơn và chống xóc. Cho đến một vài năm trước đây, khi viêm xương khớp được coi như một bệnh lý thoái hóa tiến triển, một chiến dịch bảo vệ đã bắt đầu để chống lại nó với sự ứng dụng của “cartilage integrator”. Hiện tại, có thể nói rằng viêm xương khớp là một tiến trình, mà một phần nào đó, có thể điều trị.
Với sự tăng lên của tuổi thọ trung bình, không thể không nói đến các công cụ giúp duy trì chất lượng cuộc sống, mặc dù lão hóa là một rào cản đáng kể.
Liệu pháp Guna Collagen là sản phẩm tiêm tại chỗ có thành phần chính là collagen có nguồn gốc từ lợn sữa (mô lợn sữa có hàm lượng collagen cao) và một chất hỗ trợ nguồn gốc thực vật hoặc khoáng chất, đặc hiệu cho từng vị trí. Nhờ quá trình lọc tiếp tuyến kết hợp với khử trùng và kiểm soát trọng lượng phân tử, nhà sản xuất thu được một sản phẩm tinh khiết với các tính chất hóa học và vật lý đạt tiêu chuẩn. Liệu pháp tiêm tại chỗ Guna Collagen là một yếu tố quyết định trong quá trình sửa chữa sau can thiệp chống viêm.
Yếu tố khớp lỏng lẻo dẫn gây ra kích thích nociceptor cục bộ và căng thẳng quá độ cũng như stress. Điều này giải thích tại sao quá trình sửa chữa các cấu trúc này giúp giảm đau cũng như tái tạo lại.
Collagen cũng là thành phần cơ bản của cấu trúc ngoài khớp (bao khớp, dây chằng, gân) lớn, nhỏ, hay trung bình. Hơn nữa, acid hyaluronic chỉ hiệu quả với những trường hợp mức độ nghiêm trọng trên lâm sàng nhẹ và vừa. Trong khi đó, hiệu quả của collagen được nhận thấy ở cả những trường hợp chức năng vận động của bệnh nhân bị thoái hóa ở mức độ trầm trọng hơn. Nó được ví như việc thay thế những viên gạch của một bức tường bị đổ vỡ.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Bảng 1: Các khu vực tổn thương được đề cập và điều trị trong nghiên cứu cùng đặc điểm dịch tễ học tương ứng
Có tổng cộng 257 bệnh nhân tham gia nghiên cứu (Nữ: 63,5%, Nam: 36,5%), tuổi trung bình là 58,5, trong khoảng từ 32 – 82 tuổi.
Cụ thể hơn, nhóm bệnh nhân có khu vực tổn thương là khớp vai và chi trên bao gồm 124 bệnh nhân chỉ tổn thương vùng vai (hội chứng rotator cuff, có thể tổn thương gân). 23 bệnh nhân còn lại mắc các bệnh lý khác như viêm khớp hình thang, viêm mỏm lồi cầu, u nang hạch cổ tay (U.L). Do đó 2 nhóm này được phân tích một cách độc lập. (hình 5)
Hình 5: Số lượng và độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu theo từng khu vực tổn thương.
Theo như phân tích nhóm “gối”, tất cả 53 trường hợp được phân thành 3 độ I, II, III theo thang điểm Kellgren – Lawrence.
Nhóm “háng” gồm các bệnh nhân thoái hóa khớp háng mức độ nhẹ và trung bình (I & II); trong nhóm này (30 bệnh nhân). Các bệnh nhân này được đánh giá một cách toàn diện, chỉ gồm các bệnh nhân có thể chất bình thường, để kim tiêm có thể đến được khu vực ngoài màng.
Trong nhóm “gân asin”, tất cả các ca được điều trị viêm gân asin một bên hay hai bên (mono – or bilateral Achilles’s tendinopathies), 11 ca viêm gân với sinh thiết dưới siêu âm.
Tất cả các bệnh nhân đều được thông báo về liệu pháp điều trị và sự khác nhau chính giữa điều trị với MDs Collagen và hyaluronic acid.
Các số liệu về lâm sàng và triệu chứng của bệnh nhân được thu thập bằng các bộ câu hỏi được công nhận bởi WHO, cụ thể:
- Triệu chứng đau được đo lường bằng thang điểm VAS (Visual – analogue scale), từ 0 = không đau đến 5 = đau không chịu được.
- D.A.S.H (Disability for Arm, Shoulder and Hand), cho vai, khuỷu tay, bàn tay, và cổ tay (khoảng 0 – 100, trong đó 0 = không bị tổn thương) (bảng 2).
- O.K.S (Oxford Knee Score) dành cho gối (khoảng 48 – 0, trong đó 48 = không bị tổn thương) (bảng 3).
- O.H.S (Oxford Hip Score) dành cho háng (khoảng 48 – 0, trong đó 48 = không bị tổn thương) (bảng 4).
- V.I.S.A.-A (Victorian Institute of Sport Assessment – Achilleus) dành cho gân asin (khoảng 68 – 0, trong đó 68 = không bị tổn thương) (bảng 5).
Bảng 2: Bộ câu hỏi D.A.S.H
Bảng 3: Bộ câu hỏi O.K.S
Bảng 4: Bộ câu hỏi O.H.S
Bảng 5: Bộ câu hỏi V.I.S.A.-A
Bộ câu hỏi được khảo sát trên toàn bộ bệnh nhân tại lần thăm khám đầu tiên và cuối cùng.
Bệnh nhân được tiêm nội khớp (vai, khuỷu tay, cổ tay, bàn tay và gối), ngoài màng (háng) và tiêm tại chỗ (gân) với MDs đặc hiệu; sử dụng 5 cc bơm tiêm dùng một lần, với kim 23G x 1 – 1/2mm 0,60 x 40 cho háng, gối và vai. Kim 26G x 1/2mm 0,40 x 16 cho tay, cổ tay, khuyủ và chân. Trước khi tiêm, bệnh nhân được khử trùng bằng dung dịch chứa muối amoni bậc 4.
Đối với những bệnh nhân được tiêm nội khớp, bác sĩ cần sử dụng găng tay phẫu thuật, khu vực tiêm được sát trùng triệt để bằng gạc ngâm trong Betadine. Các bệnh nhân được trị liệu 2 lần/tuần trong 5 lần liên tiếp (tổng = 10 trị liệu).
Những trường hợp thoái hóa mạn tính (thoái hóa khớp gối, thoái hóa khớp háng, thoái hoá khớp thang bàn tay trái, một ca viêm gân asin nặng ở một vũ công bán chuyên nghiệp) tiếp tục với liệu pháp duy trì 1 lần 1 tháng trong 6 tháng liên tiếp, sau đó là 3 tháng 1 lần), bệnh nhân chỉ được điều trị NSAIDs hoặc Paracetamol khi cần thiết. Sự tiến triển của triệu chứng đau đặc biệt được theo dõi ở 8 bệnh nhân sử dụng Opioids, để dần dần giảm liều các thuốc này.
KẾT QUẢ
Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều hoàn thành liệu trình điều trị. Không có trường hợp nào có báo cáo về tác dụng phụ sau khi sử dụng Guna MDs Collagen. Ở những bệnh nhân điều trị kháng tiểu cầu (antiplatelet) hay liệu pháp chống đông máu, có xuất hiện vết bầm máu nhỏ tại vị trí tiêm, tuy nhiên chúng biến mất nhanh chóng mà không cần bất kỳ can thiệp đặc hiệu nào.
Tất cả bệnh nhân đều giảm một cách đáng kể các chế phẩm thuốc thông thường và khoảng 75% các ca, trị liệu bằng thuốc không còn cần thiết. Đối với 8 bệnh nhân sử dụng Opioids, 3 trường hợp vẫn còn sử dụng với liều thấp hơn, trong khi đó 5 bệnh nhân đã dừng sử dụng loại thuốc này.
Các triệu chứng đau bắt đầu giảm từ lần trị liệu thứ 4 và thứ 5, tuy nhiên, tác dụng giảm đau trong trường hợp viêm gân asin hoặc viêm gân vùng khuỷu tay được quan sát thấy sau đó. Trong các ca thoái hóa khớp gối và háng, hiệu quả đầu tiên được báo cáo là ở một bệnh nhân có khoảng di động khớp lớn sau 2 – 3 buổi đầu tiên của liệu trình.
Một trường hợp đặc biệt phức tạp ở một bệnh nhân nam mắc bệnh đa hồng cầu đồng thời bị thoái hóa khớp gối, háng và vai cùng với sự suy thoái trầm trọng về mặt chức năng. Sự cải thiện đánh giá theo bộ câu hỏi ở bệnh nhân này không lớn nhưng nếu xem xét theo tình trạng lâm sàng ban đầu, đây là bệnh nhân hài lòng nhất với liệu trình điều trị. Ở bệnh nhân này, chúng tôi điều trị khớp vai trước, sau đó theo yêu cầu của bệnh nhân, chúng tôi điều trị khớp gối rồi mới quyết định có nên điều trị khớp háng không và khi nào thì điều trị.
Đau
Thang điểm đánh giá mức độ đau giảm từ 3,06 (giá trị trung bình của tất cả các trường hợp được phân tích) xuống còn 1,34. Sự dao động mức độ đau thu được ở các nhóm bệnh khác nhau biểu hiện trên hình 6.
Hình 6: Sự thay đổi mức độ đau trước và sau khi sử dụng Guna MDs Collagen.
Nhóm vai và chi trên
D.A.S.H là thang điểm đánh giá dựa trên hoạt động hàng ngày của bệnh nhân (khả năng chuyển động của khớp vai, tay và khuỷu). Điểm tệ nhất là 100 – bệnh nhân gần như không thể cử động được, 0 là mức điểm dành cho trường hợp bình thường. Đối với trường hợp bệnh nhân có tổn thương ở vai, điểm D.A.S.H trung bình giảm từ 78,7 xuống còn 17,3. Đối với các bệnh nhân có tổn thương chi trên, điểm giảm từ 66,8 xuống còn 18,2. (hình 7)
Đối với nhóm này, việc sử dụng bộ câu hỏi D.A.S.H là sự lựa chọn còn gây tranh cãi do nó bao trùm kết quả cho những nhóm bệnh lý khác nhau. Trong tương lai, chúng tôi dự định sử dụng một thang điểm chỉ định như Oxford Shoulder Score để đánh giá chức năng khớp vai.
Hình 7: Kết quả phân tích thu được dựa trên bộ câu hỏi D.A.S.H, dành cho khớp vai và chi trên (khuỷu, cổ tay và bàn tay)
Nhóm khớp gối
O.K.S (Oxford Knee Score) là một thang điểm đánh giá dành cho khớp gối bao gồm các hoạt động thường ngày khác nhau của bệnh nhân. Điểm 0 tương ứng với tình trạng khó khăn nhất và điểm 48 tương ứng với tình trạng các chứng năng của bệnh nhân hoàn toàn bình thường. Trong 53 bệnh nhân được nghiên cứu thì có mức điểm trung bình trong lần thăm khám đầu tiên là 13,6 đã tăng lên 35,8 trong thời điểm cuối đợt điều trị. (hình 8)
Tất cả các bệnh nhân đều đồng ý tiếp tục liệu trình duy trì sau nghiên cứu và cho biết họ rất hài lòng và tự tin. Sự cải thiện vẫn kéo dài trong những tháng sau đó. Trong một vài trường hợp, mức độ cải thiện thậm chí còn tiến triển xa hơn. Tuy nhiên, các dữ liệu này cần được đánh giá dựa trên từng trường hợp một.
Hình 8: Kết quả phân tích dữ liệu thu được từ thang điểm O.K.S dành cho tình trạng khớp gối
Nhóm khớp háng
O.H.S (Oxford Hip Score) là thang điểm đánh giá chức năng khớp háng. Bệnh nhân phải trả lời các câu hỏi liên quan tới khả năng vận động hàng ngày. Một lần nữa, bệnh nhân được mời trả lời một bộ câu hỏi vào cuối đợt điều trị bằng cách điền tất cả các phản hồi của họ trong thời gian đánh giá. 48 điểm tương đương với tình trạng khớp háng hoạt động bình thường và 0 điểm là chức năng khớp háng bị suy giảm ở mức độ nghiêm trọng nhất.
Cần nhớ rằng tất cả các bệnh nhân trong nhóm này đều đã được đã có bằng chứng trên X – quang giai đoạn I và II – giai đoạn có đau và suy thoái chức năng.
Điểm O.H.S trong nhóm này từ giá trị đo lường được trong lần thăm khám đầu tiên là 10,2 (chức năng bị suy thoái ở mức độ nghiêm trọng) đã tăng lên 37,2 vào cuối đợt điều trị. (hình 9)
Hình 9: Kết quả phân tích dữ liệu thu được từ thang điểm O.H.S dành cho tình trạng khớp háng
Nhóm gân asin
Nhóm bệnh nhân viêm gân asin phải trả lời bộ câu hỏi V.I.S.A.-A (The Victorian Institute of Sport Assessment) – chỉ dành cho gân asin. Điểm đánh giá trong khoảng từ 0 – 68 với 68 là mức điểm thể hiện chức năng của gân asin bình thường. Bảng 10 cho thấy điểm đánh giá tăng từ 21,0 lên 54,0 sau đợt điều trị. (hình 10)
Bệnh nhân trong nhóm này trước khi tham gia nghiên cứu đã được siêu âm và phát hiện tình trạng tràn dịch giữa các nếp gấp gân. Vì siêu âm là một kỹ thuật không xâm lấn, nên sau đợt điều trị, các bệnh nhân được siêu âm lần nữa và cho thấy các dấu hiệu viêm đã giảm. (hình 11)
Hình 10: Kết quả phân tích dữ liệu thu được từ thang điểm V.I.S.A.-A dành cho tình trạng của gân asin
Hình 11: (A) Gân asin có tình trạng tràn dịch.
(B) Tình trạng tràn dịch không còn, có hình ảnh của tình trạng viêm gân mạn tính nhưng ở mức độ vi vôi hoá.
KẾT LUẬN
Tất cả các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều hài lòng với kết quả điều trị. Không có bệnh nhân nào ngừng lại giữa chừng, mặc dù đợt điều trị kéo dài 5 – 6 tuần. Theo như đánh giá của các bộ câu hỏi, thì sự cải thiện trên các bệnh nhân là có ý nghĩa thống kê và đáng lưu ý.
Để có được kết quả này, chúng tôi đã phải làm thêm các đánh giá khách quan như siêu âm đối với những bệnh nhân viêm gân asin và phạm vị chuyển động của các khớp trên lâm sàng đối với các bệnh nhân còn lại.
Sau 3 – 4 lần trị liệu, tất cả các bệnh nhân ở nhóm khớp vai, gối và háng đã cho thấy sự bất ngờ của họ về cảm giác của chuyển động khớp tự do. Nhóm khớp háng là nhóm đạt được mức độ hài lòng cao nhất và sớm nhất với liệu trình điều trị. Tuy nhiên, nhìn từ góc độ tỷ lệ phần trăm thì nhóm gân asin lại đạt được hiệu quả tốt nhất: nguyên nhân có thể đến từ thực tế rằng nhóm bệnh nhân này có độ tuổi trung bình thấp nhất và ít bị ảnh hưởng bởi quá trình lão hóa. Vì vậy, các bệnh nhân nhóm này và nhóm vai không được yêu cầu các liệu trình duy trì. Các bệnh nhân nhóm khớp háng, gối hay chi trên vẫn tiếp tục liệu trình một tháng/lần trong 6 tháng đầu. Sau đó, nếu hiệu quả ổn định thì liệu trình điều trị sẽ giảm xuống 2 tháng/lần và tiếp đó là 3 tháng/lần.
Sau khi được giải thích kỹ lưỡng về vai trò của liệu pháp tiêm collagen tại chỗ (Guna Collagen MDs), bệnh nhân hiểu rằng sự chú ý của họ đến các triệu chứng rất quan trọng trong thành công của việc điều trị cũng như mang đến hiệu quả lâu dài.
Một khía cạnh tích cực khác của liệu pháp tiêm collagen là hiệu quả giảm đau nhanh kể cả trên những bệnh nhân có điều trị liệu pháp chống đông máu – họ không thể sử dụng NSAIDs hay Steroid. Các bệnh nhân phải dùng thuốc liều cao do tình trạng bệnh lý cũng cho thấy những đáp ứng tích cực.
Một điểm đáng lưu ý nữa là phần lớn các trường hợp trong nghiên cứu (như là phần lớn bệnh nhân được giới thiệu đến bác sĩ) đều đã sử dụng các thuốc giảm đau thông thường ít nhất 2 tháng (NSAIDs, Steroid, Paracetamol) mà không đạt được bất kỳ một hiệu quả ổn định nào. Cơ thể họ sau đó đã bị ảnh hưởng. Các độc tố từ các thuốc giảm đau thông thường đã tích tụ trên tất cả các cấu trúc hình thành nên hệ thống cơ xương khớp. Ngay cả với các trường hợp phải dùng thuốc do tình trạng bệnh lý mạn tính nặng (steroids, các thuốc hạ đường huyết đường uống, insulin, thuốc chống đông máu) đều cho thấy đáp ứng tích cực đối với Guna Collagen MDs mà không có bất kỳ can thiệp nào đến liệu pháp mạn tính mà họ đang sử dụng.
