Theo “Medical Device containing porcine collagen and ancillary substances in injection treatment for plantar fasciitis”
Corrado A. Presti1
1U.O.C. Anestesia, Rianimazione, Terapia Antalgica. ASP 7Distretto 1 – P. O. “M. P. Arezzo” Ragusa Director: Dr. L. Rabito
TÓM TẮT
Mặc dù, tiêm cortisone có thể làm giảm tình trạng viêm cân gan chân, nhưng vẫn có một số vấn đề nghiêm trọng tiềm ẩn khi sử dụng chúng ở vùng gót chân. Trong ca lâm sàng được mô tả, xem xét thời gian của các triệu chứng (khoảng 1 năm trong ca lâm sàng thứ nhất), đã cho thấy hiệu quả tốt khi sử dụng collagen từ lợn và các chất phụ trợ trong rút ngắn thời gian điều trị, cải thiện triệu chứng đau, thể hiện thông qua thang điểm NRS (Numerical Rating Scale). Người bệnh nhanh chóng trở lại hoạt động bình thường và không phát hiện bất thường khi siêu âm. Sau một năm theo dõi, bệnh nhân không có thêm bất kỳ đợt đau nào khác nữa. Hai trong số mười trường hợp sẽ được báo cáo trong nội dung bài viết này.
GIỚI THIỆU
Viêm cân gan chân (Plantar fascitis) là quá trình viêm liên quan đến cân gan chân (còn được gọi là áp xe sụn chân), là một dải gân cơ bám từ các chỏm xương bàn chân đến xương gót. Tình trạng viêm này thường xảy ra ở chỗ chèn của xương ống (tức là ở phần gốc của xương ống, nơi ít được lưu thông mạch máu hơn), và có thể kết hợp với gai xương gót chân, là sự hình thành xương hình gai nhô ra phía ngón chân từ một hoặc cả hai xương gót. Viêm cân gan chân có thể xuất hiện do những thay đổi trong quá trình thoái hoá gân gan bàn chân do những chấn thương nhỏ lặp lại, đây là nguyên nhân gây ra tình trạng viêm xương (viêm màng xương) thứ phát do lực kéo của các vết rách nhỏ hoặc sự căng quá mức trên cân gan chân. Tình trạng này thường gặp ở các vận động viên (vận động viên chạy marathon, bóng rổ và bóng đá và các vận động viên chơi thể thao khác mà chi dưới phải chịu sức căng lớn) [1].
Theo Hướng dẫn quốc gia về chẩn đoán hình ảnh của hệ thống xương khớp [2]: gai xương gót chân được phát hiện khá phổ biến. Nó là nguyên nhân gây ra những cơn đau mà hiếm khi có thể xác định được bằng X-quang. Các kỹ thuật siêu âm (US), y học hạt nhân (NM) và cộng hưởng từ (MRI) nhạy hơn trong phát hiện quá trình viêm, nhưng chỉ nên sử dụng trong một số trường hợp nhất định. Hầu hết các bệnh nhân được điều trị dựa trên các dấu hiệu lâm sàng mà không dựa trên chẩn đoán hình ảnh.
TRÌNH BÀY LÂM SÀNG
Viêm cân gan chân có biểu hiện ban đầu là những cơn đau ở gót chân, gây ra những thay đổi về dáng đi, phần lớn trọng lượng cơ thể dồn vào phần trước bàn . Trong trường hợp rách cân gan bàn chân, người bệnh sẽ cảm thấy rất đau và không thể đi lại được nữa.
Các triệu chứng đặc trưng: khi thức dậy, người bệnh cảm thấy đau dữ dội, và không thể cử động. Tình trạng này chỉ được cải thiện khi họ đã đi bộ được, thậm chí chỉ là một khoảng cách ngắn. Gai xương gót chân là tình trạng thoái hoá chủ yếu, nguyên nhân chính của bệnh viêm xương khớp hoặc tiến triển mãn tính của bệnh viêm cân gan chân. Tuy nhiên, nó có thể không có triệu chứng cụ thể.
ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC
Viêm cân gan chân hiếm khi tự khỏi. Điều trị ngay tập tức bao gồm: chườm đá ở vị trí đau, kèm theo sử dụng miếng đệm gót chân silicon hoạt động như một bộ giảm sốc. Trong những trường hợp ít nghiêm trọng hơn, có thể sử dụng các phương pháp vật lý trị liệu (liệu pháp tear, massage, siêu âm, laser) kết hợp với kéo căng cân cơ, gân Achilles và cơ bắp chân cùng với sử dụng miếng lót phù hợp và chống viêm tại chỗ cũng mang lại hiệu quả điều trị. Một biện pháp mới được sử dụng gần đây đó là tiêm huyết tương theo tình trạng tự thân (autologous conditioned plasma – ACP). Những phương pháp trên đã được ứng dụng trong điều trị gai xương gót chân. Ngoài ra, cũng có thể điều trị bằng sóng xung kích để làm giảm các triệu chứng và tăng hiệu quả điều trị. Tuy nhiên, phương pháp này có thể dẫn đến bầm tím, sưng, đau, tê ngứa ran và không phải luôn luôn hiệu quả. Khi tình trạng bệnh trở lên nghiêm trọng hơn, hoặc khi không thể điều trị được bằng các phương pháp trên, người ta sẽ sử dụng phương pháp phẫu thuật là cắt một bên cân gan chân (plantar fascia release) (các vết cắt thực hiện sẽ giúp giải phóng và giãn duỗi cân gan chân). Gai xương gót chân cũng sẽ bị loại bỏ trong quy trình này. Thời gian hồi phục sau phẫu thuật là khoảng 6 tháng. Tuy nhiên, tình trạng tái phát lại là khá phổ biến và thường xuất hiện sau một vài tháng. Nhiều trường hợp tái phát do bất cẩn trong thời gian hậu phẫu hoặc quay trở lại với các hoạt động thể thao quá sớm, ngay cả khi chưa hết các triệu chứng đau [3,4]. Dưới đây sẽ mô tả hai trong số mười ca lâm sàng đã được điều trị.
Ca lâm sàng 1
Bệnh nhân nam 58 tuổi, quản lý kho, cân nặng 98 kg, chiều cao 173 cm. Khoảng 6 năm trước, bệnh nhân bị đau ở gót chân, đã được điều trị bằng siêu âm. Nội soi khớp điều trị vết rách sụn chêm. Thay khớp háng bên phải. Bong võng mạc bên phải. Không có dị ứng được báo cáo. Các triệu chứng đau trở lại khoảng một năm trước. Gần đây chúng trở nên tồi tệ hơn, với cơn đau dữ dội khi thức dậy (nhiều hơn ở bên trái), khiến anh ấy hầu như không thể cử động và cơn đau giảm dần sau khi đi bộ (Hình 1). Các bài tập thủ công, bài tập vật lý trị liệu và phân tích baropodometric tĩnh và động đã được thực hiện. Sử dụng liệu pháp tiêm Meso cho 2 lọ MD-MUSCLE (collagen + cây nọc sởi; GUNA S.p.a Milan, Ý), 2 lọ MD-MATRIX (collagen + axit citric và nicotinamide; GUNA S.p.a Milan, Ý). Điểm NRS giảm từ 10 xuống 7. Kê đơn palmitoylethanolamide (PEA) 600 mg mỗi lần. Miếng lót sử dụng dựa trên cơ sở phân tích baropodometric (Hình 2 và 3). Trong ba lần tiêm tiếp theo, sử dụng phương pháp tiêm Meso với 2 lọ MD-MUSCLE + 2 lọ MD- MATRIX. Điểm NRS đánh giá được là 6.5 (26.05.2011). Sử dụng phương pháp tiêm Meso tiêm vào gót chân 2 lọ MD-MUSCLE + 2 lọ MD-MATRIX + 1 lọ MD-POLY (collagen + cây gọng vó; GUNA Spa Milan, Ý ) và tiêm quanh mắt các chân. Điểm NRS giảm từ 6 xuống 3 (28.06.2011). Tiếp tục sử dụng PEA 600 mg đặt dưới lưỡi trong 4 tuần. Siêu âm theo dõi (Hình 4) ngày 14.07.2011 điểm NRS đánh giá được là 2.
Hình 1: Ảnh siêu âm trước khi điều trị. Ca lâm sàng 1: Siêu âm cho thấy sự dày lên và hồi âm kém của gót chân bị chèn bởi cân gan chân, biểu hiện rõ hơn ở bên trái, phù hợp với dấu hiệu viêm cân gan chân (các mũi tên chỉ độ dày của gân tại chỗ chèn).
Hình 2: Phân tích baropodometric động trong ca lâm sàng 1: những thay đổi về trọng lượng trong đó trọng lượng dồn nhiều hơn vào bàn chân trái.
Hình 3: Phân tích baropodometric tĩnh trong ca lâm sàng 1: nhận thấy sự phân bố bất thường của trọng lượng giữa phần trước bàn chân và phần sau bàn chân, trọng lượng tập trung lớn ở phần trước bàn chân.
Hình 4: Hình ảnh siêu âm của ca lâm sàng 1
Những lần siêu âm gót chân trái sau đó cho thấy sự hồi phục dần của phần gót bị viêm cân gan chân. Không có sự bất thường nào về bao hoạt dịch.
Ca lâm sàng 2
Bệnh nhân nữ, làm việc tại văn phòng, cân nặng 80 kg, cao 165 cm, cắt ruột thừa, rách cổ tay quay vai phải, cắt búi trĩ, thông liên nhĩ kèm lệch nhẹ động mạch chủ ngực, suy giáp (sử dụng Levothyroxine natri 50 μg 3 ngày + 75 μg 4 ngày một tuần + Zn, Mg, Se, I và vitamin E, D, B1, B2, B6 và B12 bổ sung 3 ngày một tuần).
Một cơn đau dữ dội đột ngột khởi phát ở vùng gan bàn chân của bệnh nhân, trầm trọng hơn khi đi bộ, người bệnh hầu như không thể cử động được. Hình chụp X-quang của phần đường viền ngoài, chịu trọng lượng bên của bàn chân phải, cho thấy sự giảm đi của vòm dọc gan chân trong điều kiện chịu trọng lượng. Không thấy các tổn thương khu trú. Gai xương gót chân gan bàn chân. Nghiên cứu siêu âm cho thấy sự dày lên và hồi âm kém của cân gan, phù hợp với bệnh lý viêm cân gan chân (Hình 5).
Hình 5: Hình ảnh siêu âm trước khi điều trị của ca lâm sàng 2: cho thấy sự dày lên và hồi âm kém của gót chân bị chèn bởi cân gan chân, phù hợp với dấu hiệu viêm cân gan chân phải.
Các bài tập thủ công, bài tập vật lý trị liệu và phân tích baropodometric tĩnh và động đã được thực hiện. Sử dụng liệu pháp tiêm Meso với 2 lọ MD-MUSCLE + 2 lọ MD-MATRIX. Nhận thấy sự giảm điểm NRS từ 10 xuống 7. Kê đơn palmitoylethanolamide (PEA) 600 mg mỗi ngày. Sau 12 ngày, siêu âm nhân thấy sự giảm của hiện tượng hồi âm kém khi chèn ép cân gan chân (Hình 6). Tiêm vào gót chân bằng liệu pháp Meso 2 lọ MD- MUSCLE + 2 lọ MD-MATRIX. VAS = 6. Sử dụng liệu pháp Meso tiêm tiếp vào gót chân 2 lọ MD-MUSCLE + 2 lọ MD-MATRIX + 1 lọ MD-POLY, giảm điểm NRS từ 6 xuống 2. Tiếp tục đặt PEA 600 mg ngậm dưới lưỡi trong bốn tuần. Siêu âm tái khám sau 20 ngày nhận thấy sự bình thường hoá của cân gan chân (Hình 7).
Hình 6: Siêu âm theo dõi sau 12 ngày của ca lâm sàng 2: có sự giảm hiện tượng hồi âm kém ở vị trí bị chèn ép của cân gan chân phải.
Hình 7: Siêu âm theo dõi sau 20 ngày của ca lâm sàng 2: nhận thấy sự bình thường hoá của gót chân bị chèn ép bởi cân gan chân phải.
BÀN LUẬN
Collagen đã sử dụng có nguồn gốc từ lợn, nó khá tương đồng với collagen người, không nhiễm bẩn, với trọng lượng phân tử đã được tiêu chuẩn hoá và các đặc tính hoá học, vật lý, nó có thể được sử dụng để tiêm quanh khớp, tiêm nội khớp, tiêm bắp và tiêm trong da [5]. Các chất phụ trợ, như cây nọc sởi, acid citric, Nicotinamide, cây gọng vó) được lựa chọn dựa trên các tiêu chuẩn khác nhau như mức độ sử dụng, tài liệu chuyên dụng, nghiên cứu lâm sàng và hồ sơ chất lượng. Chúng giúp collagen tiếp cận đến vị trí tốt hơn, để cải thiện tình trạng mô học của các cấu trúc giải phẫu được tạo thành chủ yếu bởi sợi collagen, cũng như cung cấp sự hỗ trợ cơ học có tác động tích cực đến sự ổn định vận động của khớp, giảm đau và nâng cao chất lượng cuộc sống.
Sử dụng MDs collagen để tiêm tại chỗ là yếu tố quyết định trong quá trình sửa chữa sau khi can thiệp bằng chống viêm. Các yếu tố hỗ trợ khớp đã gây ra những kích thích cục bộ trên thụ thể đau, cũng như các chăng thẳng quá mức, do đó củng cố các cấu trúc này có tác dụng tái tạo và giảm đau. [6]
Việc sử dụng PEA sẽ được nghiên cứu kỹ hơn. Ban đầu, PEA được cho là đóng vai trò chủ yếu trong chống viêm, bằng cách giảm sự giải phóng các chất trung gian gây viêm từ các tế bào mast và đại thực bào. Hiện nay, nó giữ vai trò quan trọng trong điều chỉnh các quá trình cơ bản gây đau thần kinh và các bệnh thần kinh như ALIA (Autacoid Local Injury Antagonism – tự động đối kháng tổn thương cục bộ). Mặc dù, tiêm cortisone có thể làm giảm tình trạng viêm cân gan chân, nhưng vẫn có một số vấn đề nghiêm trọng tiềm ẩn khi sử dụng chúng ở vùng gót chân. Hai vấn đề đó là sự teo của đệm mỡ gan bàn chân và rách sụn chêm. Chúng chỉ xảy ra ở rất ít bệnh nhân, nhưng có thể khiến triệu chứng đau ở gót chân trở nên tồi tệ hơn. Mặc dù, việc tiêm steroid và phương pháp điều trị bằng điện di có thể giúp cải thiện đáng kể tình trạng đau chân kèm theo viêm cân gan chân, nhưng đều cần được nghiên cứu thêm. Theo quan sát của Crawford và Gudeman, liệu pháp steroid cho viêm cân gan chân đóng một vai trò quan trọng trong liệu pháp ngắn hạn [7; 8]. Tuy nhiên, cũng có nhiều báo cáo về các biến chứng như rách cân gan chân, teo đệm mỡ gan bàn chân, tổn thương dây thần kinh bên gan bàn chân thứ phát, viêm tuỷ xương gót chân, cùng với điện chuyển ion gây bỏng da.
KẾT LUẬN
Trong ca lâm sàng 1, thời gian xuất hiện các triệu chứng khoảng một năm, hiệu quả của điều trị trong thời gian ngắn đã cải thiện các triệu chứng đau, thể hiện thông qua sự giảm của điểm NRS, người bệnh nhanh chóng trở lại làm việc và kết quả siêu âm cho thấy sự bình thường của cân gan chân. Sau một năm theo dõi, bệnh nhân không có thêm cơn đau nào. Trong ca lâm sàng 2, sau một năm theo dõi, bệnh nhân không có thêm cơn đau nào. Sự khởi phát đột ngột và giải quyết nhanh chóng các triệu chứng đã được xác nhận thông qua siêu âm, cho thấy hiệu quả của phương pháp điều trị được mô tả. Sau một năm theo dõi, cũng không ghi nhận thêm cơn đau nào từ bệnh nhân này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Cluett J.Plantar fascitis. Disponibile a: http://orthopedics.about.com/od/footankle/a/fasciitis.htm.
2. La diagnostica per immagini Ministero della Salute. Disponibile a: www.salute.gov.it/imgs/c_17_pubblicazioni_1164_allegato.pdf.
3. Craig C Y. Plantar Fasciitis Treatment & Management. Disponibile a: http://emedicine.medscape.com/article/86143-treatment.
4. Van de Water AT, Speksnijder CM. Efficacy of taping for the treatment of plantar fasciosis: a systematic review of controlled trials. J Am Podiatr Med Assoc. 2010;100(1):41-51.
5. Urgelles LA. Inflammation-New trends in assessment and control at the physiological level. Physiological Regulating Medicine 2011;1:37-41.
6. Ottaviani M. Trattamento delle patologie articolari con collagen medical devices. – studio clinico su 257 pazienti. La Med. Biol., 2014;3:11-21.
7. Crawford F, Atkins D, Young P, Edwards J. Steroid injection for heel pain: evidence of short-term effectiveness. A randomized controlled trial. Rheumatology (Oxford). 1999;38(10):974-7.
8. Gudeman SD, Eisele SA, Heidt RS Jr, Colosimo AJ, Stroupe AL. Treatment of plantar fasciitis by iontophoresis of 0.4% dexamethasone. A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Am J Sports Med. 1997;25(3):312-6.
9. DeMaio M, Paine R, Mangine RE, Drez D Jr. Plantar fasciitis. Orthopedics. 1993;16(10):1153-63.
10. Acevedo JI, Beskin JL. Complications of plantar fascia ruptu re associated with corticosteroid injection. Foot Ankle Int. 1998;19(2):91-7.
11. Sellman JR. Plantar fascia rupture associated with corticosteroid injection. Foot Ankle Int. 1994;15(7):376-81.
12. Leach R, Jones R, Silva T. Rupture of the plantar fascia in athletes. J Bone Joint Surg Am. 1978;60(4):537-9.
13. Snow DM, Reading J, Dalal R. Lateral plantar nerve injury following steroid injection for plantar fasciitis. Br J Sports Med. 2005;39(12):e41; discussion e41.
14. Gidumal R, Evanski P. Calcaneal osteomyelitis following steroid injection: a case report. Foot Ankle. 1985 Aug;6(1):44-6.
