Điều trị viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay bằng liệu pháp tiêm collagen: một nghiên cứu thử nghiệm

B. Corrado, G. Mazzuoccolo, L. Liguori, V. A. Chirico, M. Costanzo, I. Bonini, G. Bove, L. Curci

Khoa Y tế Công cộng, Đại học Federico II of Naples, Italia.

TÓM TẮT

Cơ sở: Viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay, hoặc hội  khuỷu tay tennis, là nguyên nhân phổ biến gây ra đau khuỷu tay ở người trưởng thành. Liệu pháp tiêm collagen đã được ứng dụng trong điều trị các rối loạn xương khớp khác nhau. Collagen type I có nguồn gốc từ mô lợn sữa đã chứng minh khả năng tăng cường sửa chữa gân trên in vitro. Mục đích của nghiên cứu thí điểm này là kiểm chứng hiệu quả của tiêm collagen type I từ mô lợn sữa trong giảm đau và khuyết tật ở những bệnh nhân bị hội chứng khuỷu tay tennis, từ đó, kiểm tra xem có thể thực hiện một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng hay không.

Phương pháp: 50 bệnh nhân, bị viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay ít nhất 6 tháng, đã được điều trị bằng 5 mũi tiêm collagen có nguồn gốc từ lợn, hàng tuần. Bảng câu hỏi đánh giá khuỷu tay của bệnh nhân đã được sử dụng để chứng minh tác dụng của việc tiêm collagen trong 1 tháng và 3 tháng theo dõi.

Kết quả: Về cơ bản, tổng điểm cho thấy mức giảm trung bình 57% (55% ở nhóm đau và 58% ở nhóm chức năng) sau 1 tháng theo dõi và giảm trung bình 66,1% (68,9% ở nhóm đau và 63,2% ở nhóm chức năng) sau 3 tháng theo dõi. Kết quả có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) theo kiểm định Kruskal-Wallis.

Kết luận: Cho đến nay, chưa có nghiên cứu nào về điều trị hội chứng khuỷu tay tennis bằng liệu pháp tiêm collagen. So sánh với các liệu pháp tiêm tái tạo khác, liệu pháp tiêm collagen là một trong những liệu pháp hiệu quả và có tác dụng nhanh nhất. Những phát hiện tích cực của nghiên cứu thí điểm này có thể là cơ sở để tiến hành các nghiên cứu lâm sàng với những bằng chứng xác thực hơn.

Từ khoá: collagen, thuốc tiêm, viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay, hội chứng khuỷu tay tennis.

TỔNG QUAN

Viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay (lateral epicondylitis – LE), còn gọi là hội chứng khuỷu tay tennis, là hội chứng đau thường xuyên xảy ra ở khuỷu tay, do viêm bao gân của gân duỗi ở mỏm lồi cầu ngoài xương cánh tay của xương cánh tay. Tỷ lệ mắc bệnh lý này ở người trưởng thành khoảng từ 1% đến 3%; phổ biến ở độ tuổi từ 40 – 50 tuổi, không phân biệt về giới tính. Liên quan đến bệnh sinh, nguyên nhân gây bệnh không phải lúc nào cũng được xác định cụ thể (2). Tuy nhiên, yếu tố nguy cơ chính được biết đến là do tuổi tác, chỉ số khối cơ thể cao (BMI), hàm lượng cholesterol toàn phần cao, mắc hội chứng Rotator cuff, hội chứng De Quervain, hội chứng ống cổ tay, hút thuốc và địa vị xã hội thấp (3). Viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay thường kết hợp với các hoạt động liên quan đến các chuyển động lặp lại, như nắm đồ vật, mở rộng cổ tay, ngửa hoặc úp cẳng tay. Các cơ có liên quan nhiều nhất đến quá trình sinh lý bệnh của LE là cơ duỗi cổ tay quay ngắn (extensor carpi radialis brevis – ECRB), cơ quay và cơ duỗi khác như cơ duỗi cổ tay quay dài (extensor carpi radialis longus – ECRL), cơ duỗi các ngón tay (extensor digitorum – ED), cơ duỗi ngón út (extensor digiti minimi – EDM) và cơ duỗi cổ tay trụ (extensor carpi ulnaris – ECU). Không giống như cái tên mà bệnh lý này được biết đến, chỉ có 5 – 10% bệnh nhân mắc LE thực sự chơi tennis (4).

Lý thuyết viêm của bệnh đã bị bác bỏ hoàn toàn khi xem xét không có dấu hiệu của quá trình viêm trong tiền sử bệnh LE (5). Ở giai đoạn này, các tác giả coi LE như một quá trình thoái hoá bị kích hoạt bởi một chấn thương đơn lẻ hoặc một vài chấn thương lặp đi lặp lại (6). Nirschl lần đầu tiên mô tả quá trình sinh lý bệnh của LE là sự tăng sinh của nguyên bào sợi, trong đó, các nguyên bào sợi ở gân đều tăng cường hoạt động, tăng sản sinh mạch máu và các sợi collagen bị mất cấu trúc (mất tính bền vững và định hướng sinh lý) (7). Gần đây hơn, người ta đã chỉ ra rằng thoái hoá gân LE đặc trưng bởi sự thay đổi mật độ tế bào gân, sự thay đổi chất nền ngoại bào, sự xuất hiện của các protein giống như sụn, và sự gia tăng nước trong cấu trúc gân. Hơn nữa, có cả sự gia tăng của các metalloproteinases cùng với quá trình tân tạo mạch và sự xuất hiện của các sợi thần kinh nhỏ với các thụ thể liên kết với chất P ở những khu vực hầu như bị không còn vai trò về mặt sinh lý (8). Một đặc điểm mô học khác của LE là giảm lượng collagen type I trong cấu trúc gân. Collagen type I dần dần được thay thế bằng collagen type III, cho thấy sự giảm liên kết chéo giữa các sợi do đó làm thay đổi cấu trúc của các sợi collagen (hỗn loạn và không còn tuyến tính nữa). Do đó, gân sẽ có ít khả năng chống chịu với áp lực và dễ bị chấn thương hơn (9). Các thay đổi trong cấu trúc của mô nói trên dần tiến triển thành các triệu chứng lâm sàng, nhưng không đồng nhất. Đa số người bệnh có những cơn đau ở phía trước hoặc phía trên của khuỷu tay. Cơn đau thường lan toả về hướng bụng của cơ duỗi cẳng tay. Đau có thể xuất hiện thành từng cơn, đau dai dẳng, đau nhẹ hoặc nặng có thể dẫn đến tàn phế. Các tác nhân gây đau thường do sự co ngắn của các cơ duỗi cổ tay và ngón tay.

Có một số bài kiểm tra để chẩn đoán LE: test Maudley, nghiệm pháp Thomson, bài kiểm tra nâng ghế và đánh giá sức mạnh tay nắm. Hình ảnh có thể sử dụng cho chẩn đoán LE hiệu của nhất là siêu âm và cộng hưởng từ (10). Đánh giá chẩn đoán điện của dây thần kinh liên sườn sau và chụp X-quang khuỷu tay cũng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán phân biệt (5).

Mặc dù, tỷ lệ mắc LE cao, nhưng vẫn chưa có sự thống nhất trong cách điều trị, sau khi hạn chế các hoạt động thể chất và sử dụng thuốc giảm đau, bệnh có thể thuyên giảm. Trong trường hợp các triệu chứng vẫn còn, một vài số các biện pháp bảo tồn và phẫu thuật sẽ được kết hợp. Mục đích của phẫu thuật là loại bỏ mô sợi mạch được tạo ra trong quá trình thoái hoá gân và tái tạo lại vùng gân bị tổn thương. Điều trị bảo tồn LE bao gồm: nghỉ ngơi, vật lý trị liệu, nẹp, đắp thuốc (11), thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), liệu pháp sóng xung kích ngoài cơ thể (ESWT), giảm xuất hiện những thương tổn dưới da, liệu pháp laser, châm cứu và liệu pháp tiêm (12). Một vài liệu pháp tiêm đã được mô tả trong các tài liệu y tế, bao gồm tiêm corticosteroid, axit hyaluronic (HA), độc tố botulinum, huyết tương giàu tiểu cầu (PRP), tế bào giống tenocyte có nguồn gốc từ nguyên bào sợi da và tế bào gốc có nguồn gốc từ mô mỡ tự thân (12). Các phương pháp này có hiệu quả khác nhau và cũng có một số lưu ý. Ví dụ: corticosteroid có hiệu quả trong ngắn hạn nhưng không có tác dụng lâu dài; PRP hoặc tế bào gốc tự thân thì đắt tiền và không dễ sử dụng.

Tiêm collagen đã được sử dụng trong điều trị các rối loạn cơ xương khác nhau (13-15). Tuy nhiên, đến nay chưa có một nghiên cứ nào đánh giá hiệu quả của tiêm collagen trong điều trị khuỷu tay tennis được công bố. Cơ sở lý luận sinh học của việc sử dụng collagen type I có nguồn gốc từ lợn trong điều trị LE dựa trên kết quả nghiên cứ năm 2018 của Randelli et al. (16), người đã tuyên bố rằng collagen type I từ lợn có thể tạo ta trong các tế bào tenocyte một kiểu hình đồng hoá bằng cách kích thích sự tăng sinh và di chuyển của tế bào tenocyte và kích thích sự tổng hợp, trưởng thành, tích trữ collagen type I, do đó có lợi cho việc sửa chữa gân bị tổn thương.

Mục đích của nghiên cứu thí điểm này là (a) đánh giá tác động của liệu trình 5 lần tiêm collagen (mỗi tuần một lần) đối với đau và khuyết tật ở một nhóm bệnh nhân mắc LE trên 6 tháng, từ đó (b) đánh giá xem việc tiến hành một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) có khả thi hay không.

NGUYÊN LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP

Đây là một nghiên cứu quan sát thí điểm được thực hiện tại Bệnh viện đại học Federico II ở Naples, Italia, Khoa Phục hồi chức năng và chỉnh hình. Đối tượng là bệnh nhân ngoại trú và bắt đầu tham gia từ tháng 1 năm 2017 đến tháng 10 năm 2018. Tất cả các bệnh nhân đều có triệu chứng của LE đã được đánh giá qua nhiều chỉ tiêu khác nhau trước khi tham gia. Các tiêu chí đánh giá là (a) trên 18 tuổi, (b) có triệu chứng lâm sàng của LE ít nhất 6 tháng, (c) chưa được điều trị trong 6 tháng, (d) đau do áp lực lên vùng mỏm lồi cầu ngoài xương cánh tay (tại điểm bám gân của gân duỗi chung), (e) dương tính với test Maudley và nghiệm pháp Thomson, (f) không có tổn thương xương rõ ràng trên X-quang. Các tiêu chí loại trừ được liệt kê trong bảng 1. Sau khi trình bày đầy đủ và rõ ràng về phác đồ nghiên cứu, tất cả bệnh nhân tham gia đều đồng ý kí vào bản thoả thuận đồng ý. Nghiên cứu đã được thực hiện theo các nguyên tắc của tuyên bố Helsinki, đáp ứng các tiêu chuẩn đạo đức của báo chí (17) và Hội đồng đạo đức địa phương.

Bảng 1: Tiêu chuẩn loại trừ

Có 50 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, trong đó có 33 nam và 17 nữ, với độ tuổi trung bình là 52,25 ± 13,25 tuổi. Phác đồ điều trị của chúng tôi là tiêm 5 lần, mỗi lần 2 ml collagen type I có nguồn gốc từ lợn, mỗi tuần một lần. Tiêm được thực hiện bằng cách sử dụng kỹ thuật sờ nắn xác định mức độ chèn ép của gân duỗi cổ tay và ngón tay trên mỏm lồi cầu ngoài xương cánh tay. Kỹ thuật sờ nắn đã được chứng minh là chính xác (18) và có hiệu quả tương tự phương pháp định hướng bằng siêu âm (19). Không có phương pháp điều trị nào khác có liên quan đến việc tiêm collagen.

Bệnh nhân đã được đánh giá tại thời điểm ban đầu (T0), sau một tháng (T1) và ba tháng (T2) từ sau lần tiêm cuối cùng bằng thang điểm Patient Rated Tenis Elbow Evaluation (PRTEE). PRTEE đã được MacDermid giới thiệu trong thực hành lâm sàng vào năm 2005 (20). Đây là một bảng câu hỏi gồm 15 mục được biên soạn nhằm đánh giá tình trạng đau và khuyết tật ở những bệnh nhân mắc hội chứng khuỷu tay tennis. PRTEE gồm 2 cấp độ: đau (5 mục) và chức năng (10 mục). Mục chức năng bao gồm các hoạt động thông thường (4 mục) và các hoạt động cụ thể (6 mục). Mỗi mục có điểm từ 0 (không đau hoặc khuyết tật) đến 10 (đau nặng nhất hoặc tàn tật). Tổng điểm từ 0 đến 100, là điểm số cao nhất cho thấy mức độ tổn thương và tàn tật. Đau và chức năng được thể hiện như nhau trong điểm số. Bảng câu hỏi PRTEE có độ tin cậy cao, có thể tái tạo và độ nhạy cao (21). Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã sử dụng bộ câu hỏi PRTEE phiên bản tiếng Italia năm 2012.

KẾT QUẢ

Kiểm định Kruskal-Wallis và phân tích Dunn’s post-hoc đã được sử dụng để phân tích thống kê. Khoảng tin cậy là 95% (p < 0,05). Cả tổng điểm trung bình trên bảng câu hỏi PRTEE và điểm trung bình của thang điểm đau và chức năng đều được đánh giá. Tại thời điểm ban đầu (T0), điểm trung bình của bảng câu hỏi PRTEE là: (a) tổng điểm 68,42 ± 16,50, (b) điểm đau 35,6 ± 7,57 và (c) điểm chức năng 32,82 ± 9,96. Tại thời điểm theo dõi T1 (1 tháng sau lần tiêm cuối cùng) các điểm số là: (a) tổng điểm 29,74 ± 16,95, (b) điểm đau 15,9 ± 8,9, điểm chức năng 13,84 ± 9,33. Tại thời điểm theo dõi T2 (3 tháng sau lần tiêm cuối cùng) các điểm số là: (a) tổng điểm 23,17 ± 13,68, (b) điểm đau 11,08 ± 6,08, điểm chức năng 12,09 ± 8,9. Kiểm định Kruskal-Wallis đã cung cấp bằng chứng (p = 0,000) đối với cả ba biến phân tích (điểm đau, điểm chức năng và tổng điểm). Test Dunn post-hoc được thực hiện để phân tích sự khác biệt giữa ba nhóm (T0 – T1, T0 – T2, T1 – T2) cho mỗi biến. Phân tích này đã cho thấy bằng chứng (p = 0,000) về sự khác biệt giữa nhóm T0 và nhóm T1, giữa nhóm T0 và T2. Ngược lại, không có bằng chứng về sự khác nhau giữa nhóm T1 và T2 (p > 0,05). Về sự khác biệt của điểm số giữa thời điểm T0 và T1, ghi nhận điểm số đau giảm 55%, điểm chức năng giảm 58%, và tổng điểm giảm 57%. Cuối cùng, sự thay đổi về điểm số được ghi nhận tại thời điểm T2 so với T0, điểm đau giảm 68,9%, điểm chức năng giảm 63,2%, và tổng điểm giảm 66,1%. Không có tác dụng phụ nào được ghi nhận sau khi tiêm collagen, ngoại trừ một trường hợp có cảm giác nóng rát tại vị trí tiêm nhưng đã tự khỏi sau vài giờ.

Tất cả các kết quả được tóm tắt trong hình 1; 2 và 3.

Hình 1: Điểm chức năng theo thang điểm PRTEE tại thời điểm ban đầu T0, và 1 tháng (T1), 3 tháng (T2) sau lần tiêm cuối cùng.

Hình 2: Điểm đau theo thang điểm PRTEE tại thời điểm ban đầu T0, và 1 tháng (T1), 3 tháng (T2) sau lần tiêm cuối cùng.

Hình 3: Tổng điểm theo thang điểm PRTEE tại thời điểm ban đầu T0, và 1 tháng (T1), 3 tháng (T2) sau lần tiêm cuối cùng.

BÀN LUẬN

Viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay là nguyên nhân thường gặp dẫn đến đau khuỷu tay ở người trưởng thành, dựa theo nguyên nhân, nó có thể được định nghĩa là một chứng thoái hoá nguyên bào sợi. Hiện tại, chưa có phương pháp đặc hiệu trong điều trị LE. Nhiều phương pháp điều trị bảo tồn đã được đưa ra, cả toàn thân và tại chỗ, nhưng cho đến nay, rất ít trong số đó cho thấy hiệu quả cụ thể trên lâm sàng. Liệu pháp tiêm là một trong những phương pháp điều trị được nghiên cứu nhiều nhất. Phương pháp điều trị này cho phép thuốc tác động trực tiếp tại gân, tăng hiệu quả của thuốc và giảm giảm tác dụng phụ toàn thân. Trong các tài liệu gần đây, một số thuốc đã cho thấy hiệu quả trong điều trị LE khi được sử dụng bằng cách tiêm tại chỗ như: HA, PRP, dextrose (prolotherapy), dung dịch muối 0,9% và độc tố botulinum.

Ở giai đoạn này, chưa có tài liệu nghiên cứu nào về tiêm collagen trong điều trị LE. Do đó, trong nghiên cứu thử nghiệm này, chúng tôi muốn đánh giá liệu pháp tiêm collagen trong một nhóm gồm 50 bệnh nhân mắc hội chứng khuỷu tay tennis (5 lần tiêm collagen type I, mỗi tuần một lần). Kết quả được đánh giá bằng bảng câu hỏi PRTEE tại thời điểm trước mũi tiêm đầu tiên và 1 tháng, 3 tháng sau lần tiêm cuối cùng. Chúng tôi ghi nhận sự giảm 57% trong tổng điểm PRTEE ở thời điểm theo dõi T1 (giảm 55% điểm đau PRTEE và 58% điểm chức năng  PRTEE). Cuối cùng, ba tháng sau lần tiêm cuối cùng, tổng điểm PRTEE đã giảm 66,1% (điểm đau giảm 68,9% và điểm chức năng giảm 63,2%).

Vì chưa có tài liệu nghiên cứu nào về chủ đề này trước đây, chúng tôi không thể có một so sánh trực tiếp nào.

Tuy nhiên, có thể so sánh kết quả của chúng tôi với các nghiên cứu khác, trong đó đánh giá hiệu quả của các liệu pháp tiêm tái tạo, như tiêm dextrose và natri morruate (prolotherapy), tiêm HA và chondroitin sulfat (CS), và tiêm PRP liên kết với collagen. Tất cả các nghiên cứu này đều sử dụng bộ câu hỏi PRTEE để đánh giá kết quả. Do đó, chúng tôi tiến hành so sánh giữa các kết quả.

Năm 2013, Rabago và cộng sự đã thực hiện một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng để đánh giá hiệu quả của tiêm dextrose ưu trương và natri morruate (prolotherapy) trong điều trị hội chứng khuỷu tay tennis (23). Chín bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp prolotherapy và kết quả được so sánh với nhóm chứng chỉ được theo dõi. Tổng điểm trung bình của bộ câu hỏi PRTEE ở nhóm can thiệp giảm 5,2% sau 4 tuần, 23.8% sau 6 tuần, 53,5% sau 16 tuần và 74,9% sau 32 tuần. Sự khác biệt giữa kết quả thu được của nhóm chứng ở tuần 6 và tuần 12 là có ý nghĩa thống kê, còn kết quả ở tuần 4 không có ý nghĩa thống kê. Nhóm chứng không thực hiện đánh giá theo dõi ở tuần 32.

Năm 2015, trong một nghiên cứu tiền cứu đối chứng ngẫu nhiên, Tosun và cộng sự đã đánh giá tác dụng của một lần tiêm HA + CS với 25 bệnh nhân mắc LE và so sánh kết quả với một lần tiêm cortisone + thuốc mê (nhóm chứng) (24). Trong nhóm được điều trị, các tác giả báo cáo rằng tổng điểm trung bình giảm 51,35% sau 3 tháng điều trị và 61,72% sau 6 tháng điều trị. Sự khác biệt giữa hai nhóm chỉ có ý nghĩa thống kê ở lần đánh giá sau 3 tháng điều trị.

Trong một bài báo gần đây (2019), Farkash và cộng sự đã cho thấy kết quả tốt trong điều trị LE bằng một liều tiêm PRP kết hợp với collagen (25). Bốn mươi bệnh nhân đã tham gia nghiên cứu và kết quả điểm trung bình giảm 34% sau 1 tháng và giảm 59% sau 6 tháng từ thời điểm bắt đầu nghiên cứu. Chúng tôi có thể so sánh kết quả sau 1 tháng của mình với kết quả trong nghiên của của Rabago và Farkash. Trong các thử nghiệm nói trên, có thể thấy, tổng điểm trung bình giảm lần lượt là 5,2% và 34%, còn trong nghiên cứu thuần tập của chúng tôi đã giảm được 57%. Trong nghiên cứu của Tosun, điểm số đã giảm 51,35% sau 3 tháng theo dõi. Kết quả này thấp hơn kết quả thu được trong mẫu của chúng tôi sau cùng thời gian theo dõi (66,1%). Chúng tôi nhấn mạnh rằng 5 lần tiêm collagen, được đề xuất trong phương pháp của cúng tôi, đã thu được kết quả tốt hơn sau 1 tháng điều trị so với tiêm dextrose + morruate và PRP + collagen. Đồng thời, phác đồ của chúng tôi cũng cho hiệu quả tốt hơn một lần tiêm HA + CS sau 3 tháng theo dõi.

Tuy nhiên, nghiên cứu vẫn còn một số hạn chế: (a) mẫu tương đối nhỏ, (b) thiếu nhóm chứng, (c) chẩn đoán LE chỉ dựa trên tiền sử, khám sức khoẻ và chụp X-quang và (d) chỉ sử dụng một công cụ đánh giá chủ quan. Tuy nhiên, cần nhấn mạnh rằng đây là một nghiên cứu thử nghiệm, mục đích của nó là đánh giá tính khả thi của một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng sau đó. Thực tế cho đến nay, đây là nghiên cứu đầu tiên đánh giá hiệu quả của liệu pháp tiêm collagen trong hội chứng khuỷu tay tennis.

Kết luận, nghiên cứu thử nghiệm này đã chỉ ra rằng phương pháp tiêm 5 mũi collagen, mỗi tuần một mũi, có thể giảm đáng kể triệu chứng đau và tăng cường chức năng trong thời gian rất ngắn (1 tháng), đối với một nhóm 50 bệnh nhân bị LE. Hơn nữa, chúng tôi đã cho thấy hiệu quả còn tốt hơn nữa sau 2 tháng điều trị. Do đó, chúng tôi có thể kết luận rằng có cơ sở để thực hiện thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng để xác nhận dữ liệu sơ bộ của chúng tôi.

XUNG ĐỘT LỢI ÍCH

Các tác giả tuyên bố rằng họ không có bất cứ xung đột lợi ích nào.

Trích dẫn nguồn: “Treatment of Lateral Epicondylitis with Collagen Injections: a Pilot Study”